学生休学责任状
尊敬的家长/老师/学校：
我是XXX，是一名正在就读的学生。由于个人原因，我需要暂停学习，进行休学治疗。在此，我郑重声明，我将承担如下责任：
1. 认真遵守学校规定，按时返校上课，不得缺席或迟到。如有特殊情况，需向老师请假，并在请假期间完成学校布置的作业。
2. 积极配合学校进行心理治疗，按照医生的要求接受治疗，并遵守治疗计划。
3. 不干扰他人的学习或生活，不得在校内或校外进行任何违法或不良行为。如有违反，将承担相应的法律责任。
4. 完成学校规定的休学期间的作业，并在休学结束后及时返校继续学习。
5. 定期与家长沟通，反映自己的学习情况和治疗效果，配合家长做好学生管理工作。
我承诺，我将认真履行以上责任，以确保自己的学习不受影响，同时保证自己的身心健康。如果您对我所做出的决定有任何疑问或意见，请随时与我联系。
此致
敬礼
XXX
20XX年XX月XX日
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