尊敬的家长/老师/学校：
由于个人原因，我他决定休学寄读。在此，我向您保证，我将严格遵守以下安全责任状：
1. 我将遵守寄读学校的规定，按时到达学校，不迟到早退，不旷课。我将认真听课，积极参与课堂讨论，认真完成作业和练习题。
2. 我将与同学建立良好的人际关系，尊重老师，团结同学，积极参与学校活动。我将遵守学校纪律，不违反校规，不参与不良活动。
3. 我将保护自身安全，不参加危险活动，不参与非法活动。我将遵守寄读学校的安全规定，如遇到紧急情况，及时报警或寻求帮助。
4. 我将积极参与学校组织的各项活动，如运动会，文艺汇演等。我将为学校的发展做出贡献，为同学们带来更多的欢乐。
5. 我将定期向家长/老师/学校汇报自己的学习和生活情况，保证信息的真实性和及时性。
我深知休学寄读是一项重大的决定，我将认真对待。我将遵守以上安全责任状，为自己的人生安全和社会安全做出贡献。
谢谢您对我的理解和支持。
此致
敬礼
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